Wzór Wniosku i wymagane załączniki określa załącznik nr 1 do Regulaminu (Regulamin i Wniosek do pobrania poniżej).

1. Wypełniając Wniosek o wydanie „Rzeszowskiej Karty Rodziny” należy wypełnić (obligatoryjnie):

• Załącznik nr 1 - Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej
• Załącznik nr 2 – Klauzula RODO

(fakultatywnie)

• Załącznik nr 3 – Oświadczenie o kontynuowaniu nauki

Fakultatywnie, gdyż może być sytuacja, że w rodzinie są młodsze dzieci, które nie ukończyły 18 roku życia.

2. Wypełniając Wniosek o duplikat „Rzeszowskiej Karty Rodziny” należy wypełnić (obligatoryjnie):

• Załącznik nr 1 - Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej
• Załącznik nr 2 – Klauzula RODO
• Załącznik nr 4 - Oświadczenie o utracie karty

lub

• Załącznik nr 6 – Oświadczenie o zmianie danych osobowych

Wnioskodawca lub członkowie rodziny mogą zmienić np. nazwisko, lub adres zamieszkania i zgłoszą to do Urzędu. Wówczas wydany zostanie duplikat Karty.

(fakultatywnie)

• Załącznik nr 3 – Oświadczenie o kontynuowaniu nauki

Fakultatywnie, gdyż może być sytuacja, że w rodzinie są młodsze dzieci, które nie ukończyły 18 roku życia.

W przypadku złożenia Wniosku o wydanie duplikatu Karty konieczne jest:

• złożenia przez wnioskodawcę stosownego oświadczenia o utracie Kart/y, zwrocie zniszczonej Karty,
• zwrot Kart/Karty wymagających/ej zmiany danych,
• dokonanie opłaty za duplikat Kart/Karty o której mowa w § 2 ust. 3 Regulaminu,
• przedłożenie potwierdzenia dokonania opłaty (dopuszcza się złożenie potwierdzenia w wersji elektronicznej).

3. Wypełniając Wniosek o przedłużenie okresu ważności „Rzeszowskiej Karty Rodziny” należy wypełnić (obligatoryjnie):

• Załącznik nr 1 - Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej
• Załącznik nr 2 – Klauzula RODO
• Załącznik nr 3 – Oświadczenie o kontynuowaniu nauki

W przypadku złożenia Wniosku o przedłużenie ważności Karty do Wniosku należy:

1) dołączyć do Wniosku Kartę/Karty, których termin ważności podlega przedłużeniu;

2) Kartę/Karty należy dołączyć do Wniosku składanego osobiście w Wydział Polityki Społecznej Urzędu Miasta Rzeszowa lub w Punktach Obsługi Mieszkańców Miasta Rzeszowa wskazanych w § 5 ust. 7 pkt. 1 Regulaminu;

3) w przypadku Wniosku złożonego drogą elektroniczną Kartę/Karty, których termin ważności wymaga przedłużenia, należy dostarczyć do Wydziału Polityki Społecznej Urzędu Miasta Rzeszowa, w celu nadruku nowego terminu ważności Karty;

4) w przypadku przedłużenia terminu ważności Karty wydanej w ramach Programu „Rodzina wielodzietna 3+; Rodzina zastępcza” należy zwrócić Kartę/Karty do Wydziału Polityki Społecznej Urzędu Miasta Rzeszowa, w celu wydania nowej/ych Karty/Kart i przedłużenia terminu jej/ich ważności.

Załączniki do Wniosku:

1. Składając Wniosek w formie papierowej, należy dołączyć w oryginale lub kopii następujące dokumenty:

• pierwszą stronę PIT za rok poprzedzający złożenie Wniosku, tj. PIT – 28, PIT – 28S, PIT – 36, PIT – 36L, PIT – 36S, PIT – 36LS, PIT – 37, PIT – 38, PIT – 39, PIT – 40A, w którym powinien być wskazany rzeszowski adres zamieszkania wnioskodawcy lub drugiego rodzica/opiekuna prawnego. Pierwsza strona PIT powinna być opatrzona pieczątką wpływu do Urzędu Skarbowego z zastrzeżeniem, że w przypadku PIT 40A nie wymaga się potwierdzenia złożenia, a w sytuacji składania deklaracji drogą elektroniczną pierwszą stronę PIT wraz z Urzędowym Poświadczeniem Odbioru tego PIT (UPO), lub
• zaświadczenie z Urzędu Skarbowego potwierdzające miejsce zamieszkania dla celów podatkowych lub potwierdzające fakt złożenia zeznania PIT, lub
• w przypadku rodziców/opiekunów prawnych, którzy podatek za rok, poprzedzający rok złożenia Wniosku rozliczali w innym Urzędzie Skarbowym niż w Rzeszowie, jeden z rodziców/opiekunów prawnych załącza do Wniosku zgłoszenie aktualizacyjne osoby fizycznej będącej podatnikiem (ZAP-3) opatrzone pieczątką wpływu do Urzędu Skarbowego lub potwierdzenie jego złożenia,
• w przypadku rodzin zastępczych - postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej;
• w przypadku rodzinnego domu dziecka – postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinnym domu dziecka,
• w przypadku opiekuna prawnego - postanowienie sądu o ustanowieniu opieki prawnej nad dzieckiem,
• w przypadku rodzin z dzieckiem/dziećmi z niepełnosprawnością – aktualne orzeczenie o niepełnosprawności wydane dla dzieci do 16 roku życia, orzeczenie
  o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym, bądź orzeczenie
  o całkowitej niezdolności do pracy lub całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji,
• w przypadku rodzin wspierających proces usamodzielnienia wychowanków – zaświadczenie wydane przez dyrektora placówki opiekuńczo-wychowawczej
  o pełnieniu funkcji rodziny wspierającej proces usamodzielnienia wychowanków
  na podstawie art. 96 oraz art. 180 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.
  o wpieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,
• w przypadku rodziny przeżywającej trudnościami w wypełnianiu funkcji opiekuńczo-wychowawczej – umowa o objęciu wsparciem rodziny wspierającej na podstawie art. 31 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wpieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,
• w przypadku rodziny wspierającej inną rodzinę przeżywającą trudnościami
  w wypełnianiu funkcji opiekuńczo-wychowawczej – umowa o pełnieniu funkcji rodziny wspierającej na podstawie art. 31 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.
  o wpieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

Składając Wniosek w formie papierowej, gdzie do Wniosku dołączono kopie dokumentów, o których mowa w § 6 ust. 2 pkt. 1-9 Regulaminu, oryginały w/w dokumentów należy okazać podczas składania lub przy odbiorze Kart/Karty w Wydziale Polityki Społecznej Urzędu Miasta Rzeszowa lub w Punktach Obsługi Mieszkańców Miasta.

2. Składając Wniosek w formie elektronicznej, do Wniosku należy dołączyć odpowiednie skany dokumentów, o których mowa w § 6 ust. 2 pkt. 2-9 Regulaminu. Oryginały w/w dokumentów należy okazać podczas odbioru Kart/Karty w Wydziale Polityki Społecznej Urzędu Miasta Rzeszowa lub w Punktach Obsługi Mieszkańców Miasta Rzeszowa.

Wnioskodawca obowiązany jest okazać dokument potwierdzający tożsamość przy składaniu Wniosku lub odbiorze Karty w Urzędzie.

Dodatkowe informacje:

• Jeżeli na dzień złożenia Wniosku rodzic/opiekun prawny nie rozliczył się jeszcze z podatku dochodowego od osób fizycznych za rok poprzedni, może dołączyć pierwszą stronę PIT dotyczącego roku poprzedzającego ten rok, zgodnie z zapisami § 4 ust. 2 Regulaminu.
• W przypadku rodzin, których dziecko zmarło, należy przyjąć, że w chwili złożenia Wniosku dziecko nie pozostaje na utrzymaniu rodzica/rodziców/opiekuna prawnego/opiekunów prawnych, zatem nie należy go ujmować w liczbie dzieci, która upoważnia do posiadania Karty.
• W przypadku rodzin, których dziecko/dzieci, pozostające na utrzymaniu rodzica/rodziców/opiekuna prawnego/opiekunów prawnych, w chwili składania Wniosku, przebywa/ją poza Rzeszowem z uwagi na kontynowanie nauki/studia, należy podać ich aktualne miejsce zamieszkania.
• W przypadku rodzin wspierającym proces usamodzielnienia wychowanków, którzy wnioskują o wydanie Karty dla dziecka objętego procesem usamodzielniania, należy podać adres aktualnego pobytu dziecka, tj. placówki opiekuńczo-wychowawczej.